傅延龄治功能失调性子宫出血经验,傅延龄经验
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同时从标的一方面讲,该病亦可兼热夹瘀。兼有血热则伤冲任,迫血妄行;夹有血瘀,冲任瘀阻,血不归经,亦可致崩漏。综上所述,在临床上,虚、热、瘀三者或夹杂致病,或互为因果,但多不离脾肾虚衰的本质。

陈丽名 北京中医药大学功能失调性子宫出血属于中医“崩漏”的范畴,多由虚、热、瘀所致:虚及冲任,乏源失固;热扰冲任,血海不宁;瘀滞冲任,血不归经。功血的治疗,非见血止血。该病既是多以虚为本,则当以补肾益气健脾、调固冲任为大法,使肾气得充,脾气得健,则冲任自调,往往不用一味止血药而血自止。功血虽是以虚证为多,但也不乏实证所致者。临证强调以舌脉分寒热虚实,以形体面色辨气血盛衰,实则泻之,虚则补之,灵活而用。傅延龄教授出身于中医世家,幼承庭训, 在中医药大学接受了本、硕、博完整的院校式教育与培养,先后师从伤寒名家李培生教授和刘渡舟教授,为刘渡舟教授的学术继承人。临证30余年,擅用经方治疗多种内、妇、儿科等疑难病症,方简药精,效佳价廉,深受患者好评。傅延龄教授对于功能失调性子宫出血(简称“功血”)的辨证施治有独到经验,往往应手而愈,服药则血止。笔者跟师学习数年,现将其治疗“功血”的临床经验介绍如下。辨证当求本功血是指排除全身及内外生殖器本身的各种器质性病变,由调节生殖的神经内分泌紊乱导致的异常子宫出血,主要表现为月经周期长短不一、经期延长、经量过多或不规则阴道流血。本病属于中医“崩漏”的范畴,多由虚、热、瘀所致:虚及冲任,乏源失固;热扰冲任,血海不宁;瘀滞冲任,血不归经。傅延龄教授参考古人认识总结,加之通过临床探索,认识到该病多以虚为本,或兼热,或夹瘀,冲任损伤,不能制约经血,而成崩、漏。其中虚主要责之于脾肾。肾为先天之本,肾气盛,则天癸至,气血流通,冲任通盛,经水每月应时而下,月经周期是肾气消长、气血盈亏变化节律的体现。《傅青主女科》云:“经水出诸肾”。 据统计,临床功血患者,无排卵性约占70%~85%,其中90%见于青春期及绝经过渡期妇女。青春期女性患者多因中枢神经系统尚未完全成熟,垂体缺乏对雌激素的正反馈,属肾气未充或充而未盛;绝经过渡期功血患者则多因卵巢功能衰退,对促性腺激素反应下降,从而使促性腺激素分泌增多,进而导致雌激素分泌相对减少,此为肾气衰、天癸竭。二者均可说明该病肾气虚衰的主要病机。脾为后天之本,气血生化之源,脾旺则胞宫得养,血海得充;又脾主统血,脾健则统摄有权,冲任得固。反之,若脾气亏虚,则气血生化乏源,脾不统血,甚则中气下陷,冲任失固,不能制约经血而成崩漏。同时从标的一方面讲,该病亦可兼热夹瘀。兼有血热则伤冲任,迫血妄行;夹有血瘀,冲任瘀阻,血不归经,亦可致崩漏。综上所述,在临床上,虚、热、瘀三者或夹杂致病,或互为因果,但多不离脾肾虚衰的本质。施治需灵活傅延龄教授对于功血的治疗,非见血止血,而是提出该病既是多以虚为本,则当以补肾益气健脾、调固冲任为大法,使肾气得充,脾气得健,则冲任自调,往往不用一味止血药而血自止。在遣方用药上,常以李东垣保元汤中党参、黄芪、白术、甘草为基础,偏于肾虚者,加入熟地黄、杜仲、菟丝子、鹿角霜、肉桂等,仿毓麟珠,以补益肾气;偏于脾虚者,加入龙眼肉、茯苓、酸枣仁、木香、远志等,用归脾汤意,以健脾养血。虚而兼热者,于补虚中加生地、丹皮等清热凉血;虚而夹瘀者,于补益之剂加入桃仁、红花、益母草等活血化瘀。此外,对于治疗功血,亦不仅仅拘泥于此,他强调要审证求因,四诊合参。傅延龄教授认为功血虽是以虚证为多,但也不乏实证所致者,临证强调以舌脉分寒热虚实,以形体面色辨气血盛衰,实则泻之,虚则补之,灵活而用。对于脉细、缓或弱,形气虚者,可用前述补益脾肾之法;对于脉弦、滑、数、大,形气俱实,因血热妄动而作者,往往用大量生地黄、丹皮等清热凉血之品以止血,有时亦用黄芩、黄柏清热泻火以止血。另有因瘀而致崩漏者,他认为此属胞宫瘀滞,瘀不去则新不生,子宫内膜不能完全修复,而持续脱落致下血不止,当用山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等平和活血化瘀之品,缓消瘀积,去瘀生新。女子气血阴阳水平随月经周期而变化。临证中,治疗妇人之病时,他也很重视周期治疗。针对功血一病,血止之后,还需注重月经周期的调理,顺应胞宫藏泻,使机体自身建立完善的气血盈亏调控机制,经水则可按时而下,用清代医家缪仲淳的说法,此为“复旧”。其中,对于经后期,血海亏虚,当以补肾健脾、益气养血为法,可用如党参、黄芪补益气血之品,以促进子宫内膜的良好生长,为下次月经做准备。经间期,冲任处于精血充盛时期,血海充盈,阴阳平和,治当滋阴益阳,而勿扰血室,促进冲任胞脉流畅。经前期,血海满盈,处于将溢未出之际, 治当因势利导,调理气血,常用生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等活血平缓之品,以利于经血的通畅排泄。用药有特点关于临证用药,傅延龄教授强调用药如用兵,将古今文献与临证经验相结合,拓展多种中药的临床功效和主治范围,常能收到理想的治疗效果。如治疗功血的基础方中常用的黄芪、党参、白术、甘草、当归、地黄等药,他认为其具有非特异性的促细胞生长作用,对机体所有组织细胞,包括皮肤、肌肉、神经、骨质、黏膜等都具有促生长、促再生活性。在临床观察到,此类药物对于脱落的子宫内膜确有修复和促再生的功效。而针对偏肾虚者常加入的菟丝子,经现代研究发现,菟丝子还具有类似于雌激素的作用。另外,在运用补益药的同时,考虑到参、芪、术、草等药物可能会增加体内湿气,往往加一味茯苓以健脾渗湿;或可能因“补而致壅”,引起腹胀,故常佐以木香、砂仁等行气之药,使补而不滞。在临证调理月经周期、疏通胞宫气血时,傅延龄教授常用生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等消食类药,此为用药的另一大特色。其中,生山楂可活血化瘀,且化瘀而不伤新血、行滞气而不伤正气;神曲虽常用于消食、健脾、和胃,但《药性论》《药鉴》均有神曲可“化癥结积滞”“破癥结”的记载;生麦芽作为传统的回乳消食药,也有活血作用。《本草分经》曰其“甘,温。治脾胃,营血,破血,活血。”同时,生麦芽还可助肝木疏泄以行气,气行则血畅。在调经时,学张锡纯而常用生鸡内金,该药能益胃健脾而多进饮食, 使气血充盛,血海按时满盈;且其善消有形郁积,善化瘀血,使“瘀血坚结者自然融化”,能“催月信速于下行”;被张氏称“为通月信最要之药”。上四味均为入食之品,性平缓和,用于活血化瘀调经,无伤气耗血之弊,安全有效。典型病例病例一王某,女,45岁,于2012年8月23日初诊。患者诉月经淋漓不尽十余日,至就诊之日仍未止,纳食、饮水、二便均可,夜寐安,查见形盛面赤,舌苔薄白,脉缓。既往高血压病史。辨证为虚实夹杂、肾虚血热。治以“保元汤”基础方加补肾及清热凉血药。处方:生黄芪15克,党参15克,生甘草10克,当归10克,白芍10克,菟丝子10克,远志10克,茯苓15克,生地黄15克,丹皮10克。7剂。二诊(2012年8月30日):自述服药3剂后,经血即止,来求进一步调理,以巩固疗效。查见形盛面赤,掌色赤,舌偏红苔白,右脉沉、左脉细。法当滋阴、清热、凉血,药用生地黄20克,丹皮15克,白芍10克,麦冬15克,玄参10克,知母15克,生石膏15克,生甘草10克。7剂。半年后,患者因皮肤过敏再次来求诊,询问其月经情况,述服上两方后,月经经量、周期均正常,未见复发。病例二舒某,女,17岁,于2012年11月22日初诊。患者自述月经月行2次,病已数月。二便、饮水、夜寐均可。末次月经:2012年11月17日。查见下肢轻微浮肿,手足欠温,肤白,舌略红苔白。辨证为肾气未充,虚及冲任,不能制约经血。处方:生黄芪15克,党参15克,生白术15克,甘草6克,当归10克,白芍10克,菟丝子10克,杜仲10克,鹿角霜25克,桂枝10克,熟地黄15克,茯苓30克。7剂。二诊(2012年12月6日):自述服上方后,血即止;近日脱发明显。查见面有热色,舌尖略红苔薄白,脉缓。于上方中加入丹皮10克。14剂。三诊(2013年1月7日):自述此次月经后错20余天。脉略滑,舌红苔薄白。法宜疏通,方用:桃仁10克,红花10克,当归15克,川芎10克,生地黄10克,白芍10克,神曲15克,生麦芽30克,生鸡内金15克,生山楂15克,益母草30克。7剂。四诊(2013年1月21日):自述服药后,月经已行、量少,面部痤疮,求调理。末次月经: 2013年1月11日。面略赤,舌淡红苔薄白,脉和。方用:当归10克,白芍10克,丹皮15克,陈皮12克,葛根15克,茯苓15克,白术10克,生甘草6克。7剂。五诊(2013年2月4日):自述此次月经量较上次有增多,但仍偏少。服药后痤疮、脱发均减轻,近日腹泻。舌略红苔薄白,脉细缓。守方用药,并顾护其脾胃。生黄芪20克,党参15克,白术15克,生甘草10克,当归12克,丹皮15克,陈皮15克,茯苓20克,防风10克,木香5克,砂仁5克。14剂。按:此两则案例均属功血。案一为绝经过渡期妇女,卵巢功能衰退,雌激素分泌减少。“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通”,为肾气虚衰,冲任乏源失固所致,法当补益肾气。虑其形盛面赤,掌红,既往高血压病史,不独为虚,且血分有热,故于补益之中加入生地黄、丹皮以清热凉血止血。二诊血止之后,继用麦冬、玄参、知母、生石膏等清热滋阴药以调体,病乃愈。案二为青春期女性,垂体对雌激素缺乏完善的正反馈调节,为肾气未充或充而未盛,故于补益气血的基础方中加入熟地黄、菟丝子、杜仲、鹿角霜,寓张景岳“毓麟珠”之意,使肾气充盛,“任脉通,太冲脉盛,月事以时下”。二诊患者自述脱发明显,观其发质油腻、面有热色,辨证为血热,故以原方中加入丹皮,清热凉血活血。待三诊之时,月经将至,虽血海满盈,但迟而不下,于桃红四物汤中加入生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等药,以缓疏胞宫。服药后,四诊月经至,但量较少,以求治疗痤疮为主,结合其略赤之面色,运用清热凉血活血之法,调经以疗疮。五诊又临月经将净后,再拟补益气血基础方,加入木香、砂仁,以防壅滞,使月经周期气血调和,经候如常。

在临证调理月经周期、疏通胞宫气血时,傅延龄教授常用生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等消食类药,此为用药的另一大特色。其中,生山楂可活血化瘀,且化瘀而不伤新血、行滞气而不伤正气;神曲虽常用于消食、健脾、和胃,但《药性论》《药鉴》均有神曲可“化癥结积滞”“破癥结”的记载;生麦芽作为传统的回乳消食药,也有活血作用。《本草分经》曰其“甘,温。治脾胃,营血,破血,活血。”同时,生麦芽还可助肝木疏泄以行气,气行则血畅。在调经时,学张锡纯而常用生鸡内金,该药能益胃健脾而多进饮食, 使气血充盛,血海按时满盈;且其善消有形郁积,善化瘀血,使“瘀血坚结者自然融化”,能“催月信速于下行”;被张氏称“为通月信最要之药”。上四味均为入食之品,性平缓和,用于活血化瘀调经,无伤气耗血之弊,安全有效。

三诊(2013年1月7日):自述此次月经后错20余天。脉略滑,舌红苔薄白。法宜疏通,方用:桃仁10克,红花10克,当归15克,川芎10克,生地黄10克,白芍10克,神曲15克,生麦芽30克,生鸡内金15克,生山楂15克,益母草30克。7剂。

关于临证用药,傅延龄教授强调用药如用兵,将古今文献与临证经验相结合,拓展多种中药的临床功效和主治范围,常能收到理想的治疗效果。

典型病例

功能失调性子宫出血属于中医“崩漏”的范畴,多由虚、热、瘀所致:虚及冲任,乏源失固;热扰冲任,血海不宁;瘀滞冲任,血不归经。

功血是指排除全身及内外生殖器本身的各种器质性病变,由调节生殖的神经内分泌紊乱导致的异常子宫出血,主要表现为月经周期长短不一、经期延长、经量过多或不规则阴道流血。本病属于中医“崩漏”的范畴,多由虚、热、瘀所致:虚及冲任,乏源失固;热扰冲任,血海不宁;瘀滞冲任,血不归经。傅延龄教授参考古人认识总结,加之通过临床探索,认识到该病多以虚为本,或兼热,或夹瘀,冲任损伤,不能制约经血,而成崩、漏。其中虚主要责之于脾肾。

二诊(2012年8月30日):自述服药3剂后,经血即止,来求进一步调理,以巩固疗效。查见形盛面赤,掌色赤,舌偏红苔白,右脉沉、左脉细。法当滋阴、清热、凉血,药用生地黄20克,丹皮15克,白芍10克,麦冬15克,玄参10克,知母15克,生石膏15克,生甘草10克。7剂。

肾为先天之本,肾气盛,则天癸至,气血流通,冲任通盛,经水每月应时而下,月经周期是肾气消长、气血盈亏变化节律的体现。《傅青主女科》云:“经水出诸肾”。 据统计,临床功血患者,无排卵性约占70%~85%,其中90%见于青春期及绝经过渡期妇女。青春期女性患者多因中枢神经系统尚未完全成熟,垂体缺乏对雌激素的正反馈,属肾气未充或充而未盛;绝经过渡期功血患者则多因卵巢功能衰退,对促性腺激素反应下降,从而使促性腺激素分泌增多,进而导致雌激素分泌相对减少,此为肾气衰、天癸竭。二者均可说明该病肾气虚衰的主要病机。

功血的治疗,非见血止血。该病既是多以虚为本,则当以补肾益气健脾、调固冲任为大法,使肾气得充,脾气得健,则冲任自调,往往不用一味止血药而血自止。

功血虽是以虚证为多,但也不乏实证所致者。临证强调以舌脉分寒热虚实,以形体面色辨气血盛衰,实则泻之,虚则补之,灵活而用。

用药有特点

患者自述月经月行2次,病已数月。二便、饮水、夜寐均可。末次月经:2012年11月17日。查见下肢轻微浮肿,手足欠温,肤白,舌略红苔白。辨证为肾气未充,虚及冲任,不能制约经血。处方:生黄芪15克,党参15克,生白术15克,甘草6克,当归10克,白芍10克,菟丝子10克,杜仲10克,鹿角霜25克,桂枝10克,熟地黄15克,茯苓30克。7剂。

患者诉月经淋漓不尽十余日,至就诊之日仍未止,纳食、饮水、二便均可,夜寐安,查见形盛面赤,舌苔薄白,脉缓。既往高血压病史。辨证为虚实夹杂、肾虚血热。治以“保元汤”基础方加补肾及清热凉血药。处方:生黄芪15克,党参15克,生甘草10克,当归10克,白芍10克,菟丝子10克,远志10克,茯苓15克,生地黄15克,丹皮10克。7剂。

王某,女,45岁,于2012年8月23日初诊。

辨证当求本

四诊(2013年1月21日):自述服药后,月经已行、量少,面部痤疮,求调理。末次月经: 2013年1月11日。面略赤,舌淡红苔薄白,脉和。方用:当归10克,白芍10克,丹皮15克,陈皮12克,葛根15克,茯苓15克,白术10克,生甘草6克。7剂。

脾为后天之本,气血生化之源,脾旺则胞宫得养,血海得充;又脾主统血,脾健则统摄有权,冲任得固。反之,若脾气亏虚,则气血生化乏源,脾不统血,甚则中气下陷,冲任失固,不能制约经血而成崩漏。

傅延龄教授出身于中医世家,幼承庭训, 在中医药大学接受了本、硕、博完整的院校式教育与培养,先后师从伤寒名家李培生教授和刘渡舟教授,为刘渡舟教授的学术继承人。临证30余年,擅用经方治疗多种内、妇、儿科等疑难病症,方简药精,效佳价廉,深受患者好评。傅延龄教授对于功能失调性子宫出血(简称“功血”)的辨证施治有独到经验,往往应手而愈,服药则血止。

如治疗功血的基础方中常用的黄芪、党参、白术、甘草、当归、地黄等药,他认为其具有非特异性的促细胞生长作用,对机体所有组织细胞,包括皮肤、肌肉、神经、骨质、黏膜等都具有促生长、促再生活性。在临床观察到,此类药物对于脱落的子宫内膜确有修复和促再生的功效。而针对偏肾虚者常加入的菟丝子,经现代研究发现,菟丝子还具有类似于雌激素的作用。另外,在运用补益药的同时,考虑到参、芪、术、草等药物可能会增加体内湿气,往往加一味茯苓以健脾渗湿;或可能因“补而致壅”,引起腹胀,故常佐以木香、砂仁等行气之药,使补而不滞。

傅延龄教授对于功血的治疗,非见血止血,而是提出该病既是多以虚为本,则当以补肾益气健脾、调固冲任为大法,使肾气得充,脾气得健,则冲任自调,往往不用一味止血药而血自止。在遣方用药上,常以李东垣保元汤中党参、黄芪、白术、甘草为基础,偏于肾虚者,加入熟地黄、杜仲、菟丝子、鹿角霜、肉桂等,仿毓麟珠,以补益肾气;偏于脾虚者,加入龙眼肉、茯苓、酸枣仁、木香、远志等,用归脾汤意,以健脾养血。虚而兼热者,于补虚中加生地、丹皮等清热凉血;虚而夹瘀者,于补益之剂加入桃仁、红花、益母草等活血化瘀。此外,对于治疗功血,亦不仅仅拘泥于此,他强调要审证求因,四诊合参。傅延龄教授认为功血虽是以虚证为多,但也不乏实证所致者,临证强调以舌脉分寒热虚实,以形体面色辨气血盛衰,实则泻之,虚则补之,灵活而用。对于脉细、缓或弱,形气虚者,可用前述补益脾肾之法;对于脉弦、滑、数、大,形气俱实,因血热妄动而作者,往往用大量生地黄、丹皮等清热凉血之品以止血,有时亦用黄芩、黄柏清热泻火以止血。另有因瘀而致崩漏者,他认为此属胞宫瘀滞,瘀不去则新不生,子宫内膜不能完全修复,而持续脱落致下血不止,当用山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等平和活血化瘀之品,缓消瘀积,去瘀生新。

舒某,女,17岁,于2012年11月22日初诊。

半年后,患者因皮肤过敏再次来求诊,询问其月经情况,述服上两方后,月经经量、周期均正常,未见复发。

病例一

病例二

女子气血阴阳水平随月经周期而变化。临证中,治疗妇人之病时,他也很重视周期治疗。针对功血一病,血止之后,还需注重月经周期的调理,顺应胞宫藏泻,使机体自身建立完善的气血盈亏调控机制,经水则可按时而下,用清代医家缪仲淳的说法,此为“复旧”。其中,对于经后期,血海亏虚,当以补肾健脾、益气养血为法,可用如党参、黄芪补益气血之品,以促进子宫内膜的良好生长,为下次月经做准备。经间期,冲任处于精血充盛时期,血海充盈,阴阳平和,治当滋阴益阳,而勿扰血室,促进冲任胞脉流畅。经前期,血海满盈,处于将溢未出之际, 治当因势利导,调理气血,常用生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等活血平缓之品,以利于经血的通畅排泄。

五诊(2013年2月4日):自述此次月经量较上次有增多,但仍偏少。服药后痤疮、脱发均减轻,近日腹泻。舌略红苔薄白,脉细缓。守方用药,并顾护其脾胃。生黄芪20克,党参15克,白术15克,生甘草10克,当归12克,丹皮15克,陈皮15克,茯苓20克,防风10克,木香5克,砂仁5克。14剂。

施治需灵活

二诊(2012年12月6日):自述服上方后,血即止;近日脱发明显。查见面有热色,舌尖略红苔薄白,脉缓。于上方中加入丹皮10克。14剂。

按:此两则案例均属功血。案一为绝经过渡期妇女,卵巢功能衰退,雌激素分泌减少。“(女子)七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通”,为肾气虚衰,冲任乏源失固所致,法当补益肾气。虑其形盛面赤,掌红,既往高血压病史,不独为虚,且血分有热,故于补益之中加入生地黄、丹皮以清热凉血止血。二诊血止之后,继用麦冬、玄参、知母、生石膏等清热滋阴药以调体,病乃愈。案二为青春期女性,垂体对雌激素缺乏完善的正反馈调节,为肾气未充或充而未盛,故于补益气血的基础方中加入熟地黄、菟丝子、杜仲、鹿角霜,寓张景岳“毓麟珠”之意,使肾气充盛,“任脉通,太冲脉盛,月事以时下”。二诊患者自述脱发明显,观其发质油腻、面有热色,辨证为血热,故以原方中加入丹皮,清热凉血活血。待三诊之时,月经将至,虽血海满盈,但迟而不下,于桃红四物汤中加入生山楂、神曲、生麦芽、生鸡内金等药,以缓疏胞宫。服药后,四诊月经至,但量较少,以求治疗痤疮为主,结合其略赤之面色,运用清热凉血活血之法,调经以疗疮。五诊又临月经将净后,再拟补益气血基础方,加入木香、砂仁,以防壅滞,使月经周期气血调和,经候如常。

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