治验一则,运用仲景桃核承气汤医治肠伤寒验案
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马某,男,60岁。1982年夏暑之际,因罹患“肠伤寒”在当地医院予抗生素治疗后,身热已退,但仍泻下紫黑色稀便数百毫升,神志渐昏沉,因家中经济拮据,出院回家准备后事。适逢单兆伟回乡,遂延请其诊治。察其面色萎黄,神志昏蒙,少腹胀满,按之坚硬,干呕无物,舌质红绛,苔灰黑乏津,大便干结,四五日一行,寸脉沉细有力。脉证合参,合仲景之“蓄血证”。

单兆伟教授是第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,江苏省名中医,擅长用经方化裁治疗脾胃疾病。笔者有幸跟师学习,受益匪浅。现将其运用仲景桃核承气汤治疗肠伤寒“蓄血证”验案一则分享如下。马某,男,60岁。1982年夏暑之际,因罹患“肠伤寒”在当地医院予抗生素治疗后,身热已退,但仍泻下紫黑色稀便数百毫升,神志渐昏沉,因家中经济拮据,出院回家准备后事。适逢单兆伟回乡,遂延请其诊治。察其面色萎黄,神志昏蒙,少腹胀满,按之坚硬,干呕无物,舌质红绛,苔灰黑乏津,大便干结,四五日一行,寸脉沉细有力。脉证合参,合仲景之“蓄血证”。处方:桃仁12克,生大黄12克,芒硝6克,桂枝5克,三七粉6克,仙鹤草40克,石菖蒲12克,炙甘草5克。1剂,水煎服。二诊:1剂药后,下紫黑色便约半痰盂,腹满坚硬旋即解除,翌日神志转清,继以上方半剂,加芦根100克,西洋参3克。三诊:三天后病愈大半,再以归芍六君子汤补益气血,化痰散结,以善其后。处方:党参10克,炒白术10克,茯苓12克,炙甘草5克,陈皮5克,法半夏6克,当归10克,炒白芍15克,15剂。药后病几乎痊愈。随访半年,已能劳作。按:肠伤寒一病,系由感染伤寒沙门氏菌所致,在温病学中归属于“湿温”之范畴。既往病死率较高,主要死亡原因为肠穿孔、肠出血等。桃核承气汤出自《伤寒论》,其文曰:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”应用该方,其辨证要点为“少腹急结,其人如狂,血自下”。本案患者神志昏蒙,似不符“其人如狂”之证,但单兆伟认为,“狂”与“昏”皆为神志之变,且患者已备少腹坚满、便下黑血之候,故不必拘泥仲景之原文,蓄血证是矣。桃核承气汤治下焦瘀热并见之证,本案患者虽身热已退,但其舌质红绛,苔灰黑无津,便干难解,则热象显见矣。选用此经方,亦需根据该患者具体情况灵活加减。方中桃仁、大黄并用为君,泻热攻下与活血化瘀同施,直达下焦,瘀热并治。桂枝通行血脉,助桃仁破血消瘀;芒硝泻热软坚,助大黄下瘀泻热,共为臣药。炙甘草调理脾胃,缓诸药峻烈之性,以为佐使,全方共奏破血下瘀之功。此案中桂枝用量较小,因患者热病之后,体内仍有瘀热,而桂枝性温,故宜减量用之。方中大剂量仙鹤草、三七并用,乃破血下瘀中寓止血之意,以防破血太过,更伤正气。温病后期,正气虚弱,首诊方药峻猛,二诊时以大剂量芦根清其余热,生其津液,西洋参益气生津,佐以扶正,中病即止。三诊时瘀热已荡平,立法处方扶正为主,改用归芍六君重在气血双补。此案例病证较重,虽已病入膏肓,单兆伟辨证得之肯綮,果断以经方化裁治之,综观整个诊治过程,用药随证不断变化,而收起死回生之功。

处方:桃仁12克,生大黄(后下)12克,芒硝(冲入)6克,桂枝5克,三七粉(冲入)6克,仙鹤草40克,石菖蒲12克,炙甘草5克。1剂,水煎服。

二诊:1剂药后,下紫黑色便约半痰盂,腹满坚硬旋即解除,翌日神志转清,继以上方半剂,加芦根100克,西洋参(另煎兑入)3克。

三诊:三天后病愈大半,再以归芍六君子汤补益气血,化痰散结,以善其后。处方:党参10克,炒白术10克,茯苓12克,炙甘草5克,陈皮5克,法半夏6克,当归10克,炒白芍15克,15剂。药后病几乎痊愈。随访半年,已能劳作。

按:肠伤寒一病,系由感染伤寒沙门氏菌所致,在温病学中归属于“湿温”之范畴。既往病死率较高,主要死亡原因为肠穿孔、肠出血等。桃核承气汤出自《伤寒论》,其文曰:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”应用该方,其辨证要点为“少腹急结,其人如狂,血自下”。本案患者神志昏蒙,似不符“其人如狂”之证,但单兆伟认为,“狂”与“昏”皆为神志之变,且患者已备少腹坚满、便下黑血之候,故不必拘泥仲景之原文,蓄血证是矣。

桃核承气汤治下焦瘀热并见之证,本案患者虽身热已退,但其舌质红绛,苔灰黑无津,便干难解,则热象显见矣。选用此经方,亦需根据该患者具体情况灵活加减。方中桃仁、大黄并用为君,泻热攻下与活血化瘀同施,直达下焦,瘀热并治。桂枝通行血脉,助桃仁破血消瘀;芒硝泻热软坚,助大黄下瘀泻热,共为臣药。炙甘草调理脾胃,缓诸药峻烈之性,以为佐使,全方共奏破血下瘀之功。此案中桂枝用量较小,因患者热病之后,体内仍有瘀热,而桂枝性温,故宜减量用之。方中大剂量仙鹤草、三七并用,乃破血下瘀中寓止血之意,以防破血太过,更伤正气。温病后期,正气虚弱,首诊方药峻猛,二诊时以大剂量芦根清其余热,生其津液,西洋参益气生津,佐以扶正,中病即止。三诊时瘀热已荡平,立法处方扶正为主,改用归芍六君重在气血双补。此案例病证较重,虽已病入膏肓,单兆伟辨证得之肯綮,果断以经方化裁治之,综观整个诊治过程,用药随证不断变化,而收起死回生之功。

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