乙未年用五积散验案,治疗腹胀痛验案三则
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五运六气学说是中医学基本理论的基础和渊源之一,但其在临床上的指导意义尚没有被广大同仁很好地认识。

湖北中医药大学成肇仁教授从事中医教学、科研、临床近50年,临床擅用经方、时方治疗各科疑难杂病,多取得满意疗效。笔者有幸侍诊于侧,聆听教诲,获益良多。现谨以管窥所得,选取其治疗腹胀痛验案三则分享如下,以飨同道。【厚朴生姜半夏甘草人参汤证】 裴某,男,26岁,2016年11月9日初诊。主诉:腹胀满半月,尤以食后为显,伴嗳气,大便偏稀,舌淡红,苔薄白,脉沉细。处方:厚朴20克,干姜6克,姜半夏12克,炙甘草6克,党参10克,白术10克,陈皮10克,焦三仙各15克,广木香6克,砂仁6克。8剂,颗粒剂,开水冲化,早中晚服。2017年1月13日因腹痛腹泻就诊时,告知服上方8剂即愈。 按:本案以“腹胀满”为主症,察其舌淡脉细,加之大便偏稀,成肇仁辨为脾虚气滞湿阻之证。四诊合参,正合《伤寒论》之厚朴生姜半夏甘草人参汤证。《伤寒论》曰:“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”该证为虚实夹杂之证,脾虚为本,湿阻气滞为标。食后腹胀加重及大便偏稀为湿阻气滞之征;舌淡脉细为脾虚之征。方中重用厚朴行气燥湿,干姜、半夏燥湿化痰,党参、炙甘草补益脾气。原方中用生姜,因患者脉沉,大便偏稀,故改为干姜。成肇仁于原方基础上合香砂六君汤,以加强其健脾行气化湿之力。 张某,男,29岁,2017年2月12日初诊。主诉:胃脘痞胀不适1周。1周前因胃中受凉,曾发疼痛,呕吐。伴嗳气,大便偏稀,日行1~2次。舌暗红苔薄白,脉滑。处方:法半夏10克,黄芩10克,黄连6克,干姜6克,党参15克,白术12克,茯苓15克,陈皮10克,砂仁6克,广木香6克,焦三仙各15克,炙甘草6克。8剂,颗粒剂,开水冲化,早中晚服。 2017年2月19日二诊,因服药后大便次数增多而擅自停药,但腹胀减轻,舌脉同上。守上方加炒扁豆15克,炒薏米15克,泽泻10克,10剂,颗粒剂,服法同上。 2017年3月5日三诊,大便已基本成形,腹胀大减,舌脉同上。守上方加苍术6克,厚朴10克,猪苓10克,8剂,颗粒剂,服法同上。 按:本案以脘痞为主症,因1周前胃中受凉而加重。据症状分析,患者素体胃肠虚寒,胃之受纳腐熟功能较差,导致胃肠食积,久而化热,形成虚实夹杂、寒热错杂之势。一经饮食或起居不慎,诱而发之,脘痞遂成。治以辛开苦降、健脾行气。方选半夏泻心汤合香砂六君汤化裁。法半夏、干姜辛温以散寒温脾,黄芩、黄连苦寒以清热降浊,党参、炙甘草扶脾之虚;六君子汤以健脾化痰,香、砂以理气。二诊时患者诉因药后大便次数较多而停药,故于方中加扁豆、薏米、泽泻以健脾利湿。三诊时症状基本控制,加苍术、厚朴、猪苓,合前为胃苓汤,以运脾利湿。 鲁某,男,65岁,2016年12月4日初诊。主诉:腹满时痛3天,伴腹泻日行3次,有小肠高位完全梗阻病史。舌暗红苔根部黄腻,脉沉弦。处方:桂枝10克,白芍30克,苍术12克,厚朴12克,陈皮10克,延胡索12克,猪苓10克,泽泻10克,焦三仙各15克,车前草30克,炙甘草6克,3剂,水煎服,日3次。 2016年12月7日二诊,诉上述症状明显改善,腹已不胀痛,大便日行1次,基本成形,舌暗苔中心黄腻,脉沉弦,守上方去车前草,加砂仁6克,广木香6克,3剂,水煎服,日3次。 按:《伤寒论》:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”本案虽无太阳证误下的病史,却有“腹满时痛”的见症,加之其脉沉,当为太阴证,腹泻日行3次,按之不痛,则非桂枝加大黄汤证。证因太阴脾络不和,脾湿滞肠所致。治以调和气血,疏通经脉,利湿止泻为主。方用桂枝加芍药汤调和太阴经脉气血;胃苓汤运脾利湿止泻;加延胡索理血止痛,焦三仙消食化积,车前草利小便,尊仲景“利小便实大便”的治法。二诊时腹胀痛基本消失,大便已基本成形,故去车前草,加砂仁、木香理气。本案虽有肠梗阻的病史,但不能因此而误以为枳实导滞汤证,妄用下法,当细细辨证。 综上,以上三证皆以理脾胃为主,厚朴生姜半夏甘草人参汤证适用于脾虚气滞湿阻之腹胀满;半夏泻心汤证适用于脾虚寒热错杂气滞之脘腹痞胀;桂枝加芍药汤证适用于脾络失和、气血阻滞之腹满痛。《医方集解》云:“治脾胃者,补其虚,除其湿,行其滞,调其气而已。”故在治脾胃之中,随证合入香砂六君汤、胃苓汤,以加强其健脾行气除湿之力,胃苓汤对大便偏稀脾虚不运湿阻之证效佳。

病案1

尹某,女,36岁,2015年4月20日初诊。胃脘胀痛两月,餐后及未至酉时加重,延及后背,伴胸闷嗳气,食欲不振,大便溏薄,日2~3次,倦怠乏力,未时以后无法坚持工作。2015年2月12日在本院行胃镜检查,诊断慢性浅表性胃炎,幽门螺旋杆菌阳性,先给予根除幽门螺旋杆菌四联疗法,症状不缓解,继之服半夏泻心汤、附子理中汤及香砂六君子汤等,症状时轻时重。舌淡暗胖边有齿痕,苔白厚腻,脉濡软,关脉弦滑。

辨证:寒湿痰邪凝结太阴,清气不升,浊气不降。

处方:五积散。苍术(米泔浸去皮)120克,桔梗(去芦头)60克,陈皮(去白)、枳壳(去瓤炒)、麻黄(去根节)各30克,干姜、厚朴(去粗皮)各20克,白芷、川芎、甘草(炙)、茯苓(去皮)、当归(去芦)、肉桂(去粗皮)、芍药、半夏(汤洗七次)各15克。炮制:以上除肉桂、枳壳二味别为粗末外,13味同为粗末,慢火炒令色转,摊冷,次入肉桂、枳壳末令匀。每日60克,以水300毫升,入生姜3片,煮取150毫升,去滓,早晚稍热分服。

二诊(2015年4月27日):服药后胃脘胀痛消失,唯餐后胃脘稍有痞满,食欲好转,大便由溏变软,日1次,精神振作,已能坚持工作,舌体不胖,齿痕消失,苔薄白腻,脉濡软。继服上方1剂,分7日服,炮制、煎服法同前。

三诊(2015年5月4日):诸症消失,守上方再服7日。6月22日随访未复发。

病案2

张某,男,46岁,2015年5月25日初诊。小腹胀5个月,未至酉时加重,戌时后稍减,伴肠鸣腹凉,倦怠乏力,受凉则腹痛腹泻,纳呆食少。本院行肠镜检查,诊断为慢性结肠炎。曾先后服附子理中汤、实脾饮及厚朴半夏甘草生姜人参汤等稍有减轻,减不足言,停药即复如故。舌淡白胖有齿痕,苔白厚腻,脉弦滑。

辨证:寒湿痰邪凝结太阴,清气不升则生泄泻,浊气不降则生月真 胀。

处方:五积散。方见案1,用法用量及煎服法亦同。

二诊(2015年6月1日):服药后小腹胀消失,乏力好转,食欲增加,大便日一次,纳可,舌体不胖,齿痕消失,苔薄白微腻,脉小弦。继服上方1剂,分7日服,炮制、煎服法同前。

三诊(2015年6月8日):诸症消失,守上方再服7日。6月22日随访未复发。

病案3

聂某,女,43岁,2015年4月22日初诊。面部、颈项部、背部痤疮6个月,不痛不痒,色暗红,此起彼伏,月经前加重,面色萎黄,带下量多、色白质稀,舌淡暗,苔白腻,脉濡软。曾服丹栀逍遥散、玉女煎等无效。

辨证:寒湿痰邪凝结太阴,太阴、阳明互为表里,阳明经行于面部而生痤疮。

处方:五积散。方见案1,用法用量及煎服法亦同。

二诊(2015年4月29日):服药后颈部、背部痤疮消失,面部痤疮明显减少,带下减少,色白质稀,舌淡暗,苔白,脉濡软。继服上方14日,炮制、煎服法同前。

三诊(2015年5月13日):面部痤疮无,面色红润,白带正常,舌质淡红,苔薄白,脉细弱。上方继服上方14日,炮制、煎服法同前。

四诊(2015年5月27日):月经来潮,面部、颈项、背部未起痤疮,面色红润有光泽,舌淡红,苔薄白,脉平。予当归芍药散调理善后。6月22日随访未复发。

按:五积散首载于《仙授理伤续断秘方永利皇宫官网,》,《太平惠民和剂局方》所载药物剂量比例与《仙授理伤续断秘方》不同,后世临床应用多采纳后者,功用散寒祛湿,理气活血,化痰消积。主治外感风寒,内伤生冷证,脾胃宿冷,腹胁胀痛,胸膈停痰,呕逆恶心,或外感风寒,内伤生冷,心腹痞闷,头目昏痛,肩背拘急,肢体怠惰,寒热往来,饮食不进,及妇人血气不调,心腹撮痛,经候不调,或闭不通。

《医门法律》云:“麻黄、桂、芍、甘草,即各半汤也;苍术、甘草、陈皮、厚朴,即平胃散也;枳壳、桔梗、陈皮、茯苓、半夏,即枳桔二陈汤也。又川芎、当归治血,兼干姜、厚朴散气。此数药相合,为解表、温中、泄湿之剂,去痰、消痞、调经之方。”

今年是乙未年,太阴湿土司天,太阳寒水在泉,中宫金运不及。《内经》云:“凡此太阴司天之政,气化运行后天,阴专其政,阳气退辟,大风时起,天气下降,地气上腾,原野昏霿 ,白埃四起,云奔南极,寒雨数至,物成于差夏。民病寒湿腹满,身月真 愤,胕肿痞逆,寒厥拘急。湿寒合德,黄黑埃昏,流行气交,上应镇星、辰星。其政肃,其令寂,其谷黅玄。故阴凝于上,寒积于下,寒水胜火,则为冰雹,阳光不治,杀气乃行。”乙未年上半年气温明显偏低,降雨量与前几年同期相比较大,南方地区发生局部洪涝灾害,所在医院脾胃科上半年门诊统计寒湿证达93%。乙未年运气背景下五积散治疗寒湿型脾胃病如胃脘痛、痞满、腹胀、泄泻等疗效较好。

病案1、病案2均在未时至酉时加重,实为未时一阴始生,此时阳气尚敷布于外,还未收敛于内,致阴长阳消,阴盛不纳阳,故里阴盛致脘腹胀痛加重,戌时以后阳气收敛于内,故症减。观其脘腹胀痛之昼夜变化皆因太阴里证,得阳助则减故也。至于他症,肠鸣乏力,受凉则腹泻,舌淡苔薄白,皆为病在太阴里寒之表现。而脉弦滑,仲圣在《金匮》中道:脉双弦者,寒也,皆大下后善虚。脉偏弦者,饮也。故此处弦为寒之意,而滑则为水湿流行之佐证。故处方五积散。

多从阳明、太阴论治,病案3面部、颈项部、背部痤疮,不痛不痒,色暗红,月经前加重,清阳明经热无效,依据乙未年运气特点,故予五积散获效。

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